五、医保待遇及基金支付

　　城镇居民基本医疗保险主要保障城镇居民的住院和门诊特殊病种医疗需求，其统筹基金主要用于支付规定范围内的住院医疗费用和门诊特殊病种医疗费用。参保居民符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种医疗费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按规定从统筹基金中支付，个人也要分担一定比例（新农合报销比例）。

　　（一）城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务措施范围暂参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。若国家或省出台新的规定，按新规定执行。未成年人就医方面，增加儿童专科定点医疗机构，并另行增补儿科常用药品和诊疗项目。

　　（二）城镇居民基本医疗保险住院或门诊特殊病种起付标准根据不同等级医院分别设定。成年人和未成年人在三级医疗机构就医起付标准分别为700元和500元；二级医疗机构分别为500元和300元；一级医疗机构及社区卫生服务中心均为100元。参保人员年度内多次住院，第二次住院的起付标准为第一次起付标准的50%，从第三次起不再设立起付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用，年度内起付标准次数与住院次数合并计算。2个以上门诊特殊病种按一个起付标准计算。

　　（三）城镇居民基本医疗保险年度内最高支付限额，成年人和未成年人均为5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，可通过建立补充医疗保险或社会医疗救助、社会慈善捐助等方式予以解决。补充医疗保险办法待省出台有关政策后实施。

　　（四）参保居民符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的报销比例（成年人和未成年人一样）为在三级医疗机构就医费用的50%；二级医疗机构60%；一级医疗机构及社区卫生服务中心80%。其中高血压、糖尿病特殊门诊医疗费用年度内统筹基金最高支付限额均为2000元。

　　（五）成年人和未成年人门诊特殊病种、治疗项目分为门诊甲类特殊病种和门诊乙类特殊病种。

　　成年人门诊甲类特殊病种有：恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植后抗排异反应治疗、精神分裂症治疗和危重病的抢救等6种。门诊乙类特殊病种有：高血压病Ⅱ期和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、再生障碍性贫血、慢性心功能哀竭（Ⅱ、Ⅲ级）、系统性红斑狼疮等5种。

　　未成年人门诊特殊病种、治疗项目甲类有：恶性肿瘤的放、化疗（含白血病，下同）、重症尿毒症透析、血友病、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救和再生障碍性贫血等7种。乙类有：糖尿病、癫痫病、系统性红斑狼疮和支气管哮喘等4种。

　　（六）对以下几种情形之一的，统筹基金不予支付医疗费用：

　　1．在国外或港、澳、台地区就医的费用；

　　2．在非定点医疗机构就诊的医疗费用（危重病抢救的除外）；

　　3．因交通事故、医疗事故或其他责任事故由他方承担责任的医疗费用；

　　4．因本人酗酒、自杀自残（精神病人除外）、打架斗殴、吸毒或其他违法乱纪行为造成伤害的医疗费用；

　　5．因美容、矫形等进行治疗的费用；

　　6．已由其他险种（个人参加的商业保险除外）、第三方责任人等支付的费用；

　　7．其他依法或依有关规定不应予以支付的医疗费用。

六、医疗服务管理

　　（一）参保居民办理住院手续时，须持本人医保卡到定点医院就医。如因特殊情况未带医保卡，应向医院说明情况，并于3日内将医保卡交给医院办理有关手续，否则其住院费全部由个人承担。

　　（二）参保居民办理门诊特殊病种就医，须携带就医定点医院相关科室副主任医师以上（含副主任医师）填写意见的《门诊特殊病种审批表》、疾病证明书等有关资料，到所属医疗保险经办机构办理审批手续。参保居民凭个人医保卡和医疗保险经办机构发放的门诊特殊病种证书到定点医院就医。

　　（三）转外就医管理。参保居民因病情需要转外地住院治疗的，参照城镇职工基本医疗保险有关规定办理转外住院报。