从孕妇之死看“知情同意缺陷”

　　8月31日晚，陕西榆林市第一医院绥德院区住院部5楼，一名待产孕妇马某从楼上坠下身亡。报道显示，产妇由于疼痛两次走出分娩中心想剖宫产，但家属坚持顺产。医院三次通知家属均被拒绝。但是，家属在一封公开的“声明”信中称，家属表示并非如此前媒体报道所言：“医院通知，家属不同意”，而是丈夫已两次同意进行剖宫产，均未果。目前，双方各执一词。此外，经公安机关鉴定，初步排除他杀，属自己跳楼身亡。(相关报道见A10版)

　　家属是否同意孕妇进行剖宫产是这个悲剧的主要原因，但进一步深究，法规的不完善，才是孕妇跳楼身亡的最主要原因。这表明，目前中国的知情同意权有一定的短板，并且在以往的许多事件中已经表露无遗，例如，儿媳妇难产，公婆不愿意签字做剖宫产，孩子虽保住了，但是产妇的子宫却不得不被切除。

　　中国的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　并且，医疗机构在此情况下有免责的法律规定，《医疗事故处理条例》第三十三条第一款规定：“在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的，不属于医疗事故。”

　　但是，马某死亡在于中国的知情同意的复杂性，既要征得患者同意，也要取得其家属或者关系人同意并签字。也就是说，在当事人清醒能自主决策的情况下，还必须有亲属和关系人的同意并签字，才能手术或治疗。

　　这个条款一直被视为是医院出于自保而采取的措施，因为治疗中出现问题，如果家属没有签字，就有可能吃上官司或被“医闹”，但当事人(患者)和家属都签了字，即便家属想“医闹”，也没有理由，或者底气不足。

　　这就留下了一个问题，当医生通过专业评判提出某种治疗方案，并且当事人(患者)也同意的情况下，仅仅因为家属的不同意(错误判断)，从而让前两者顺从家属的意见，导致当事人(患者)死亡，固然表面上是谁都没有责任了，但实际上还是谁都有责任，而且良心上的责任可能更为沉重。

　　知情同意最早于1914年由美国法官卡罗佐(Carlozo)提出：“任何人有权决定如何处理其身体”，然后这一观念不断发展和扩大。1957年美国加州上诉法院在Salogo V. Leland Standalone Jr. University Board of Trustees案的判决中首次采用informed consent来确立患者的知情同意权，其要旨是，如果医生未能将患者就所建议的治疗方案做出明智同意所依赖的、必需的事实告知患者的话，他便未尽到其对于患者的告知义务，并应为此承担法律责任。

　　此后，世界各国都逐渐采用这一知情同意原则，并且在经过二次大战后的纽伦堡审判后确认的《纽伦堡法典》中进一步强化和完善。但是，知情同意权也面临种种缺陷，例如，会出现充分告知难，指的是医生由于专业水平、价值观、职业伦理修养和表达能力的限制而影响其对患者告知的水平和程度。此外，由于患者缺乏专业知识，以及其他原因，也难以充分知情。

　　除了充分告知和充分知情的限制，还有一个权重原则，即在决定一项治疗方案中，谁的意见占比最重要，或具有一锤定音的决定权。然而，在中国的知情同意到今天发展为，必须取得家属和关系人的知情并同意签字，否则医生就不愿也不敢治疗。正是在这一点上，既背离知情同意的核心宗旨和违背权重原则，也造成了很多无人负责的悲剧。

　　知情同意的要旨是，除了医生的充分告知是必需的，当事人(患者)的同意是最大的权利或权限，家属和联系人的同意权是次之或最小。1979年，德国联邦宪法法院的一项判决称，虽然患者由于患病，需要求助他人，可以考虑其有某种不健全性，但是根据人类自律性的原理，对自己的身体将被如何处置，患者当然有着不受限制的自己决定权。

　　从这个原则出发，在美国，只要当事人同意，即便家属反对也可以治疗或手术。然而，在中国，现在把当事人(患者)的权重与家属的权重等同起来，缺一不可，这或许是造成包括此次待产产妇马某跳楼身亡和其他悲剧的原因。

　　改进和完善知情同意权，或许能避免和减少今后此类悲剧的发生。（张田勘）