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南安一保险公司使用废止标准签合同 工人9级伤残不理赔

来源:南安商报 2014-09-26 11:33 / 海峡都市报电子版

  今年4月,位于英都镇的福泉集团有限公司一名工人在工作时被机器轧伤手指,并被鉴定为9级伤残。但中国平安保险篮球比分直播:分公司却拒绝理赔,理由是该工人的伤残程度没有达到合同的规定。福泉集团有限公司相关负责人曾先生发现,保险公司合同中所使用的伤残评定标准是旧的。也就是说,保险公司用过时的标准与他们签订合同。

  昨日,曾先生拨打热线电话0595-26531010反映了上述情况,他认为该保险公司涉嫌“合同欺诈”。

【事件】新标准今年1月施行3月所签合同仍用旧标准

  昨日下午,曾先生向记者提供了他们公司与中国平安保险篮球比分直播:分公司签订的合同。记者看到,该份保险合同的险种为短期健康保险和意外伤害保险,生效日期为2014年3月4日。曾先生说,他们公司总共为200多名员工购买了该保险,保费总计3万元左右,有效期一年,每名工人的保额为10万元。

  记者在合同中找到了人身保险残疾程度与保险金给付比例表,下方注明保监发[1999]237号。这份比例表明确了7个伤残等级、34项残情条目,以及相对应的给付比例。

  “国家工伤鉴定标准有10个级别,为什么8-10等级不予赔付?”曾先生说,他之所以质疑平安保险,是因为太平洋保险对这些较低等级的伤残也给予赔付。

  曾先生查阅资料,找到了2013年6月中国保险行业协会发布的《人身保险伤残评定标准》(以下称《标准》),以及一份中国保监会2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(以下称《通知》)。

  2013年6月发布的《标准》,将7个伤残等级、34项残情条目,“扩容”到了10个伤残等级、281项残情条目,并于2014年1月1日正式施行。

  “我们与平安保险签订合同的时候,新标准已经开始施行了,可是平安保险还用已经废止的旧标准来和我们签合同。”曾先生愤怒地说,他咨询过律师,平安保险这种行为涉嫌“合同欺诈”。

【律师】保险公司涉嫌“合同欺诈”可通过诉讼途径维权

  记者随后电话联系了与曾先生对接的中国平安保险篮球比分直播:分公司理赔部陈经理。

  对于为什么合同中使用的标准是1999年的,陈经理表示,他只负责理赔,合同方面的事情他不清楚,理赔方面,他们现在执行的是最新标准。

  “福泉工人工伤,鉴定为9级伤残,为什么不能得到赔付?”陈经理称,工伤鉴定标准和赔付标准是不同的概念,该工人虽然工伤鉴定为9级伤残,但还是没有达到他们的赔付要求。

  平安保险的行为是否涉嫌“合同欺诈”?工伤伤残等级鉴定标准能不能作为保险赔付标准?

  福建正成功律师事务所律师苏朝生表示,根据曾先生所遇情况可以判定,平安保险的行为存在“合同欺诈”嫌疑。双方签订合同前,新的《标准》已于2014月1月1日正式施行,但是保险公司却在合同条款中约定理赔标准适用1999年的《标准》。

  此外,在《通知》上已经明确,中国保监会《关于继续使用<人身保险残疾程度与保险金给付比例表>的通知》(保监发[1999]237号)同时废止,且根据《通知》相关精神,新《标准》将以保险行业自律方式在全行业推广使用,保险责任涉及意外伤残给付的个人保险及团体保险可适用本标准。但是,平安保险于2014年3月与福泉集团签订保险合同时却照样适用旧标准,并以种种理由推脱,拒绝理赔,该行为已经构成根本违约,严重损害了福泉集团的合法权益。福泉集团可以根据其投保情况,通过诉讼途径进行维权,并要求平安保险依法赔偿损失。(记者 邹思敏)

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