【核心观点】

　　今年，厦门市将围绕“分级诊疗”进一步深化医改，多措并举，努力构建综合政策配套支持环境，让“医院舍得放”、“社区接得起”、“老百姓乐意去”，降低大医院门诊量，增加基层医疗机构门诊量，让群众就近在基层医疗机构享受到更方便快捷的医疗服务，减轻医疗负担，提升慢病防控效果。

　　【数说2015】

　　2015年，我市计划初步建成2个慢病防治网络，即“糖友网”和“高友网”，通过分级诊疗、三师共管，将病情稳定的慢病患者分流到社区，为广大糖尿病和高血压患者提供更系统更全面的管理和诊疗服务。

　　杨叔禹

　　身为全市卫生计生系统掌门人，推行分级诊疗无疑是杨叔禹今年工作的重中之重。

　　自2012年起，我市以糖尿病、高血压为切入点，探索慢病分级诊疗模式，得到国务院医改办和国家卫生计生委高度评价。现在，国家已将“分级诊疗”提到关乎医改成败的高度，并把厦门纳入分级诊疗试点城市。“今年的任务概括起来就是16个字:分级诊疗，慢病先行，急慢分治，三师共管。”杨叔禹说，市委市政府高度重视分级诊疗工作，各部门正在全力推动，各大医院和基层医疗机构也都全力以赴。今年我市将初步建成“糖友网”、“高友网”，时机成熟时，其他慢性病也要陆续纳入分级诊疗，最终目的是缓解群众“看病难”。

　　关键词:分级诊疗

　　引导患者小病到社区

　　看病难，究竟难在哪里？杨叔禹说，难在到大医院看病，难在找名医看病。“到基层医疗机构看病并不难。”杨叔禹说，如果全厦门的人都跑到第一医院、中山医院看病，不管头痛脑热，还是急危重症，都想找名医治病，那肯定会“看病难”。

　　“大医院始终处于‘战时状态’，医生成天像打仗似的，病人还怨声载道，就是因为没有实行分级诊疗、分层就诊。”杨叔禹说，今年的工作重点就是推行分级诊疗，引导部分患者到基层医疗机构就诊，不用等待，花费也较少；大医院的医生集中精力解决急危重症和疑难病，致力于提升本地区的医学水平。这样，群众“看病难”问题才能得到缓解，医疗费用也可以大大降低。

　　关键词:慢病先行

　　为患者提供系统管理

　　分级诊疗是一项复杂浩大的工程，不能一蹴而就。杨叔禹说，去年全市公立医院门诊量2700多万人次，如果全到社区，社区受不了。而且，医学十分复杂，同样是头痛脑热，可能是常见的小感冒，也可能是严重的脑出血，不能一股脑儿全推到社区。“所以，我们想从病情相对稳定的慢病先做起，尤其是患者群体最庞大的高血压和糖尿病。”

　　事实上，慢病占到我市公立医院门诊总量的80%以上。像人们熟悉的糖尿病、高血压、慢阻肺、肿瘤等，都属于慢病范畴。慢病有几个共同特点:一是患者人群庞大；二是一般需要终身治疗；三是诊断明确后，有标准的治疗方案，方便下面的医生执行；四是除了药物等治疗，还需要对饮食、运动等生活方式进行长期管理。这些特点决定了慢病最适合做分级诊疗。今年我市计划初步建成“糖友网”和“高友网”，通过分级诊疗，为患者提供系统管理。

　　关键词:三师共管

　　突破不同层级医疗机构之间的壁垒

　　“糖友网”、“高友网”的核心是“三师共管”，就是每名签约入网的慢病患者，都由一名三级医院的专科医师、一名基层医疗机构的全科医师和一名经过培训认证的健康管理师提供诊疗照护与健康管理。

　　专科医师主要负责诊断、制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教。全科医师负责执行专科医师的诊疗方案，掌握病情变化，将病情控制不良的患者及时反馈给专科医师。健康管理师负责随访与健康教育，指导患者日常自我管理，负责安排下次随诊时间及双向转诊等事宜。

　　杨叔禹说，这一模式突破不同层级医疗机构之间的壁垒，以病人为中心，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢病的防治及康复有机结合起来。今年“糖友网”、“高友网”将在全市铺开，时机成熟时，我市将陆续把其他慢病纳入“三师共管”。

　　链接A10版

　　三甲专家下社区 看病答疑带徒弟