石狮男子因意外受伤住院治疗保险公司以高血压为由拒赔

来源:石狮日报 2022-08-15 09:38 /

　　随着互联网的普及，投保的方式也跟着改变，不少人会选择网购人身保险，方便快捷。市民杨先生网购了一份个人住院险，保险公司因为他一次血压偏高就拒绝理赔，这是怎么回事？

　　2020年5月，杨某通过网络平台投保了某财保公司的个人住院险，保险期一年，保障内容包括一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、重大疾病境内异地就医转诊交通费、院外靶向药费等内容。

　　2021年3月，杨某因意外受伤，先后两次前往篮球比分直播：正骨医院住院治疗，前后花费医疗费86043元。结束治疗后，杨某向保险公司申请理赔。保险公司以杨某“患有高血压未履行告知义务”为由拒绝赔付，并单方解除保险合同。杨某不解，一纸诉状将保险公司告到石狮法院，要求其履行赔款义务。

　　某财保公司辩称，其委托评估公司对杨某理赔事项进行调查发现，篮球比分直播：6月5日，杨某反复头痛在石狮市医院就诊时体格检查为BP160/110mmHg，属高血压3级病症。因杨某在投保时已经阅读投保须知和健康告知，且否认其在投保前患有违反健康告知的疾病，未履行如实告知的义务，严重违背保险法规定的保险当事人应遵循诚实信用原则，故不予理赔。

　　石狮法院审理认为，某财保公司依据评估公司出具报告中所认定杨某患有的高血压3级病症，仅是依据杨某篮球比分直播：6月5日的门诊病历。根据《中国高血压防治指南》对高血压的定义为在未使用降压药物的情况下，有3次真实血压值均高于正常，且这3次血压测量不在同一天内。杨某虽在篮球比分直播：6月5日门诊就诊时血压数值超标，医生初步诊断意见为高血压症，但并未实际确诊，且门诊病历上也未显示该初步诊断的高血压等级，故不足以证明杨某在投保时患有医学上认定的Ⅱ级以上高血压病症。

　　其次，涉案保险合同采用的是网上手机端投保的形式，某财保公司主张在投保过程中对健康告知、执业类别、投保须知、保险条款等内容有强制性阅读并且有字体加粗的提醒，但案涉保险合同健康告知所涉病症较多，高血压症所在的内容众多且未单独显示，某财保公司也未就健康告知中的病症及数值的含义进行详细解释，不容易被杨某等层次的常人所能理解认知并区分判断，故某财保公司主张杨某未尽如实告知义务而提出的合同解除及拒赔理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国民事诉讼法》等相关规定，石狮法院判决某财保公司赔付杨某医疗费45625.8元。

　　法官提醒，保险合同不仅是典型的格式合同，且具有较强的专业属性，保险合同格式条款中加黑加粗的特别约定，订立保险合同时，若无专业人士特别提示和告知，投保人时常会忽略，保险公司在与投保人签订保险合同时，应本着诚实信用原则将条款内容向投保人做出明确告知，特别是关系被保险人重大利益事项的免责条款更应予以提示注意和重点说明。同时，投保人应仔细阅看合同条款，尤其对合同中的免责条款进行重点了解和询问，作出是否继续投保或者是否要求进行合理变更的决定，否则可能面临拒赔风险。

　　（记者郑秋玉通讯员肖珊）

原标题：男子因意外受伤住院治疗保险公司以高血压为由拒赔法院判付部分医疗费

责任编辑：凌芹莉