家属签字程序剥夺患者自主决定权

保护知情同意权应修改医疗机构管理条例

　　专家认为，应通过立法给予伦理委员会一个合法的身份，将其引入到医生临时处置权的判定之中，用法律保障伦理委员会作出公正的结论，而不受医患任何一方的干扰。

　　全国人大代表、黑龙江省哈尔滨市第四医院老年病科主任高广生认为，当无法探知到患者意愿，或者当患者和家属的意见产生分歧时，需要由医院作出专业判断。

　　陕西榆林孕妇坠楼事件已发生近20天，但由知情同意权引发的争论仍在继续。

　　实际上，这并非首例因手术签字引发的悲剧事件。10年前，“肖志军拒签事件”就曾引起轩然大波。医院建议孕妇做剖宫产手术，但其丈夫肖志军拒绝签字。因未取得家属签字无法进行手术，致使产妇和胎儿双双死亡。

　　“许多看似因手术签字引发的悲剧事件，其背后隐藏的是医患间沟通不畅、相关立法不完善、医疗管理体制不合理等问题。”华东政法大学刑事司法学院副教授赖红梅建议，以维护患者最佳利益为出发点，通过立法赋予伦理委员会合法判定身份，用合法第三方来保障并监督医生的临时处置权。

患者与家属经常意见相左

　　刘凯是北京某三甲医院的骨科主治医师，作为一名从医20余年的大夫，刘凯看过太多生死，也见过无数病患。

　　刘凯尤其对一名出车祸的小伙子记忆深刻。他告诉记者，他们科室去年年初收治了这名20岁出头的小伙子，他被送进来的时候，已危在旦夕。经过各科室联合抢救，小伙子终于保住了性命，但需要将其双腿从膝关节处进行截肢。

　　“患者醒来后，无论如何也不能接受自己即将变成残疾人的事实，精神受到刺激，拒绝一切治疗，并一度绝食企图自杀。”刘凯回想起来仍感叹小伙子的命运不济。

　　患者家属最初是同意做手术的，但由于患者态度坚决，家属也开始犹豫起来。刘凯和同事一边做患者的思想工作，一边希望患者家属配合。

　　“患者的情况不太乐观，虽然保住了性命，但由于受伤严重，他膝关节以下的机体组织已经不能正常运转，骨头也已坏死。如果不尽快手术，很可能导致神经损伤和感染，引起其他器官衰竭而死亡。”刘凯说。

　　经过医生们轮番劝说，最终在患者不同意的情况下，患者家属在手术同意书上签了字。刘凯将情况反映给医院领导后，就积极准备手术。

　　4个多小时的手术后，患者的左右腿被截肢，手术很及时，也很成功，没有出现感染情况，但是再次醒来的患者情绪十分不稳定。

　　“有一次我去查房，告诉他恢复得不错，再有半个月就可以出院了。”刘凯说，当时患者就崩溃大哭起来，责怪刘凯不该救他，让他一辈子都只是个残疾人。

　　刘凯说，在医院里经常会遇到家属与患者意见相左的情况，他们会尽量劝说双方达成一致，但有时候并不能如愿，医院方只好采取对患者最有利的方式加以治疗。

　　“有时候我们虽然认为自己的选择是正确的，但是也不免会产生可能被诉至法院的巨大压力。”刘凯坦言。

“家属签字”法规与上位法不一致

　　湖北中医药大学教授赵敏告诉《法制日报》记者，我们所说的手术签字权，在医学上统称为知情同意权，知情同意权诞生的初衷是为了更好地保护患者的权利，它提供了患者以及家属可以参与、知情并决定其医疗过程的法律依据。

　　“患者家属具有知情同意权由来已久，医院基本都采取《医疗机构管理条例》中规定的这种做法。”广州医科大学卫生管理学院法学系副教授龚波接受记者采访时说。

　　1994年9月1日起施行的《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

　　赖红梅告诉记者，患者同意、家属签字的程序，实际上剥夺了患者的自主决定权，直到2009年，侵权责任法的颁布才改变了这种做法。

　　侵权责任法第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　侵权责任法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　北京大学法学院教授徐爱国接受记者采访时认为，《医疗机构管理条例》第三十三条与我国侵权责任法之间存在相违背的问题。侵权责任法是一般性的基本法律，法律效力高于《医疗机构管理条例》，对于相冲突的规定，应当适时对条例进行修改。

　　中国人民大学民商事法律科学研究中心主任杨立新指出，自我决定权是民事主体的基本权利，《医疗机构管理条例》第三十三条还与民法总则中的规定相违背。

　　民法总则第一百三十条规定，民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉。

　　杨立新强调，《医疗机构管理条例》第三十三条存在违反上位法的问题，建议修改此条，与其上位法的规定保持一致。

以患者最佳利益作为判断依据

　　患者与其家属在医疗方式上产生不同意见时，为何医院经常采用患者家属的意见？

　　对于这个疑问，专家认为，现实中，患者权利被淡化，家属往往代替患者本人成为知情同意权的行使主体。

　　“鉴于患者家属与患者是亲属关系，一般情况下患者家属作出的决定也多是对患者有利的决定，并不存在天然矛盾。”华东理工大学法学院副教授秦涛认为。

　　但赖红梅指出，由患者家属行使知情同意权尽管有一定道理，但患者对自己的承受能力和忍耐力应该是最了解的，他们的意见才应是手术与否的主导。

　　在龚波看来，当患者和家属的意见发生冲突时，患者可撤销原授权，重新取得自我决定权。或者患者直接行使签字权，即视为自动撤销原授权，医生应尊重患者的意愿和权利。

　　“但是，如何确定患者是否属于有自我决定权的状态就比较难说了。”赖红梅认为，“应当有所区分”。一种情况是，患者是植物人，不具备手术决定权，必须由家属来签字；另一种情况是，手术难度不大或结果较为乐观等，一般由患者来决定。这两种情况在现实中都不易出现争议。

　　“第三种情况相对比较复杂，患者可能属于限制行为能力人，比如患者在麻醉过程中或者在手术中等特殊情况，如何判断患者本人是否具有知情同意权，医院方难以作出判断。”赖红梅说。

　　对此，赵敏认为，当医生无法了解患者意愿时，应以患者最佳利益作为判断依据，进行医疗行为的裁量，特别是在家属的决定明显违背患者利益时。

医生权利保障规定相对不足

　　“医生是一个神圣的职业，但也不过是个职业，如果治病救人还要担责，谁愿意做这种工作？”

　　“医生没法替患者作决定，他们不是保姆，也不是监护人，他们作的决定也不一定能得到所有人的认可。”

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　　对于医生是否要替患者作决定，大家的争议声不断。

　　全国人大代表、黑龙江省哈尔滨市第四医院老年病科主任高广生认为，当无法探知到患者意愿，或者当患者和家属的意见产生分歧时，需要由医院作出专业判断。

　　“一方面，在医患关系紧张的情况下，患方对医生道德和专业水平的要求都比较高，另一方面，患者及家属由于专业上的技术壁垒，对医学认知程度较低。手术结果一旦患方不认可，极易出现医患纠纷。”秦涛指出，这也是医院方不愿意主动作决定的主要原因。

　　《医疗机构管理条例》第三十一条规定，医疗机构对危重患者应当立即抢救。执业医师法第二十四条明确，对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。第三十七条对因不负责任延误急危患者的抢救和诊治明确了追责情形。

　　侵权责任法第五十六条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　高广生认为，医生对急危患者不得拒绝急救处置，对不履责的要承担一定的责任，严重的甚至要负刑事责任，但相关法律法规对医生权利的保障却相对不足。

　　“医生和患者之间是一种合作沟通的关系，而不能将其对立起来，医生的权利得到保障，其实也是在一定程度上保障了患者的权利。”高广生说。

保障伦理委员会作出公正结论

　　“医生临时处置权的运用，是需要很多前提的，对于医疗过程中哪种情况属于紧急情况、谁来认定医院方可实施临时处置权，这些情况并没有明确规定。如果出现纠纷，医院方的责任如何厘清呢？”秦涛提出了疑问。

　　对此，中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫认为，对于医院的临时处置权要加强保障和监督，使他们在维护患者利益的基础上，也能够使得自身的权利得到保障，降低由此带来的法律风险，同时还能避免产生职权滥用的情况。

　　赵敏建议，在患者病情危急不能充分考虑医疗行为作出明智决定时，应给予医疗紧急事态管理的例外，即医师可以进行特殊干涉。

　　赖红梅补充说，在患者或者其家属作出明显不利于患者决定的情况下，赋予医生临时处置权，不能因为患者或者家属不同意，而眼睁睁看着患者的生命权受到损害。

　　“如果能将医生的临时处置权运用到位，就可以使医疗纠纷以及医疗事故在产生之前，就得到很好的责任划分。”秦涛认为，这样不仅有利于患者利益最大化，也利于医院抢救患者，而不用担心“背黑锅”。

　　“同时，为了避免由此产生纠纷和滥用职权，应当在立法中引入第三方判定监督医生的临机决断是否符合道德规范和医疗实践。”赖红梅认为，伦理委员会是最合适的选择。

　　高广生指出，不少医院都设有伦理委员会，是由医学专业人员、法律专家及非医务人员组成的独立组织，其职责为核查临床试验方案及附件是否合乎道德，确保受试者的安全、健康和权益受到保护。

　　赖红梅说，伦理委员会的很多工作都是判定是否符合人体器官捐献、器官移植、安乐死等争议性比较大的医疗手术的条件。

　　赖红梅认为，下一步应当在立法上给予伦理委员会一个合法的身份，将其引入到医生临时处置权的判定之中，用法律保障伦理委员会作出公正的结论，而不受医患任何一方的干扰。“这样既可以盘活伦理委员会的功能，还可以有效化解医患矛盾。”

　　刘鑫也认为这个方法可以尝试，他说，伦理委员会中的法律专家可以起到使医疗手术行为符合法律规范的作用，也可以防止医生在患者不知情的情况下滥用职权，同时也可以在纠纷发生的前、中、后每个时间段都给予专业的法律指导。

　　□　本报记者 　朱琳