陕西绥德产妇死亡事件通报：病发前医护人员看手机是办公

来源:陕西省绥德县卫生局 2016-07-26 11:22 / 海峡都市报电子版

　　2016年7月13日晚，产妇贺某某在绥德县医院妇产科产后抢救无效死亡。

　　贺某某，女，39岁，绥德县薛家峁镇某某村人，2016年7月13日早8时以“孕2产139周宫内妊娠LOA待产”收住县医院妇产科，住院号95706。入院后自然临产，产程进展顺利。15：39经阴道分娩1男活婴。16：10产妇进入待产室由助产士进行观察；16：40宫缩可，阴道出血约100 ml，血压128/76mmHg。17：20分查体：阴道出血量多，有凝血块，阴道出血量约800ml，立即对症治疗，给予心电监护、吸氧、并急配血，启动应急救治程序，通知相关人员到场抢救，请上级医院会诊，向家属告知病危。18：30患者呼吸困难，心率增快，血压80/50mmHg，考虑有羊水栓塞可能，再次给相应治疗。19：06患者心跳、呼吸停止，对症抢救后于19：20心跳恢复，心率101次/分，氧饱和度93-94，继续对症抢救。20：46心跳突然二次停止，经全力抢救无效于21：20分死亡。

　　产妇死亡后，医院立即组织开展死亡病例讨论，分析死亡原因，一致认为产妇于17：20分突然阴道出血相继出现凝血功能障碍，急症病情发生突然，变化迅猛，应为羊水栓塞、DIC形成，导致呼吸、循环衰竭死亡。7月23日市县专家组通过听取医院汇报诊疗和救治过程，查阅电子病历、现场询问、访谈等方式调查，专家们认为产妇死亡原因是羊水栓塞，医务人员在诊疗救治过程中无明显过错。

　　7月13日21：20分，医院向家属宣布产妇因救治无效死亡之后，家属随即召集30多人迅速将产科围拢，讨要说法，拒不搬离尸体，限制救治医护人员的人身自由，直到14日凌晨1时30分在绥德公安干警的劝说下才放行。14日19时在公安机关的协助下将尸体搬离产房。期间，县医院采取了极度包容的态度应对了患者家属不合理的行为。目前，新生儿由县医院妇产科专人精心看护，新生儿一切正常。

　　产妇死亡一事引起媒体的广泛关注。根据我们深入调查，绥德县医院实行手机办公，护士工作站医护人员16：21分当时在手机上查看讨论的是医院综合办公平台上发布的“专业技术人员公需科目学习培训”和“北京眼科专家来院坐诊”等内容。产妇病情发生变化是在17:20分后。产妇分娩后，由助产士一直在待产室观察和治疗，当时产妇情况良好，无异常发生。在产妇病情加重后，医院启动了院内应急救治程序，向榆林市第一医院绥德院区（榆林市第一医院绥德院区为绥德县区供血储备点）请求供应抢救用血。由于两院相距仅300米左右，患者家属前去取回了血液并及时用于抢救。

　　目前，事态仍未平息，我们将依法依规通过耐心细致的工作同死者家属共同做好善后工作。