­　　当天的20点22分46秒，D3115次列车与系统和调度员失去联系。24分，调度员确认永嘉站的D301次列车发车前往温州南站，26分12秒调度员得知D3115失踪。按照比较稳妥的办法，他应该通知D301停车。但他却先用了两分钟去搜寻失踪列车，等他获知失联的车无法启动和具体位置后，再紧急呼叫后车刹车，一切都晚了。30分05秒惨剧发生。

­　　与会的一位核电专家沉痛地说，“反思三里岛、切尔诺贝利、福岛核泄露惨剧，人祸问题比高铁有过之而无不及”。他以三里岛为例，操纵员爱德华面对人类第一次核芯融毁的情况，方寸大乱胡乱操作，不仅没有抑制问题，反而加重了事故后果。

­　　他说，我们搞人因研究的，就是要从“看起来很多倒霉事凑在一起了”的事故过程中，发掘风险的关键，而不是简单地批评和处理操作员。

­　　因为，经验反馈也是财富。

­　　正所谓，损失越惨重，伤痛越深，“人为失误”的研究就越迫切越重要。比如三里岛核泄漏事件的操作者后来成了教员，不断培训新人，讲解和反思事故，让后辈吸取教训。

­　　“不是技术先进了，集成了豪华了，整体效果就好了”，人类在装备崇拜、武器崇拜、技术崇拜这方面曾经吃尽苦头，也做了很多反思。为什么美欧会对人因工程如此重视，列入法案呢？

­　　方卫宁解释，在二战时，美国飞机用了当时的最新技术，仪表盘非常多。结果动不动就自己掉下去，造成了非战斗减员。这是什么原因？“是因为机器与人的能力不匹配，仪表盘多了，报警的项目多了。人的信息处理能力有限，数据过多过滥让飞行员无法应付，分散了注意力，结果适得其反”。

­　　越是走在科技前沿的科学 越不会文过饰非、讳谈失败

­　　“神舟七号出舱的时候，舱门开了一个缝儿又关上了。我的心咯噔一下，地面人员都很着急——这就是我们平时实验的时候，无法完全模拟太空微重力环境，舱外服的操作工效没法完全摸清造成的。最后翟志刚在同伴的帮助下借用了工具还是把门打开了。这件事也告诉我们：相对机器、自动化的设备而言，人的作用是十分关键的。”

­　　中国载人航天工程总设计师周建平院士在追溯航天人研究人因的历史时，揭秘了当年的“险情”。

­　　越是高科技行业越是走在科技前沿的科学，越不会文过饰非、讳谈失败，已经宣布进入中国空间实验室时代的载人航天更是如此。

­　　在会上，陈善广坦率地讲，中国航天今年也是不平静的，长征三号、长征五号发射失败，背后的问题正在反思。对于航天人来说，要时刻保持忧患，他说，我们深知：“一次成功不等于次次成功，成功不等于成熟”“结果完美不等于过程完美”。其实载人航天是在人的保障、天地协同、返回着陆等方面不断总结经验教训中改进提高的。

­　　不得不承认，中国制造在向中国智造过渡的历史时期，阻力不可谓不大。与会的很多专家反映，决策管理层只重视技术与硬件产品本身的先进性，只看到一个劲儿地往前走，把技术搞得越先进越好，忘记了人的问题。工程专家意见过于强势，而忽视了人因要素，后果很严重。

­　　虽然让人认识一个问题是需要过程的。但中国的崛起太快、技术爆发性发展太快，“我们如果不重视人因研究，有可能就会成为中国人走出去、一带一路发展的障碍。产品再好，没有考虑到用户安全、使用的方便和习惯，就会丧失科技发展带来的红利。”方卫宁对中国青年报·中青在线记者说。

­　　他举例，轨道交通建设，是以市场需要为导向的。一个中等的主机厂，一年的机车产量相当于南非一个国家30年的需求量。“我们先期投入那么大，不走出去行吗？”方卫宁反问。

­　　然而，发达国家对车的人因指标要求很高，比如美国就有联邦法规的规定。

­　　中国的工程设计人员到了美国一看，发现美国某些机车、地铁车辆质量没有中国的好，对开发北美市场充满信心。可是得意没多久就被泼了一盆凉水：不是技术先进人家就让你中标的。

­　　参与这个项目的方卫宁对在美国落地之难深有感触。“美国的项目，是过程管理，每一个指标、分析方法、测试流程和测试设备都要满足美方要求，一个环节过不了关，就走不到下一步。由于我们的产品设计研发流程与美方不一样，按照美方的要求，成本一下就加上去了。”比如，美国和澳大利亚等发达国家的铁路用户非常注重司机的用户体验，不管你的车有多先进，如果不满足用户的使用习惯或者司机在体验过程中感觉不适，司机所在的工会具有一票否决权，因此，在方案设计阶段完成后，很多出口发达国家的铁路车辆需要制作1∶1的模型供用户体验评估，评估通过后，方能制造和生产。这与国内相比，增加了不少研发成本。

­　　“我们的学费是交了，但它不应只属于铁路系统，中国走出去是一个整体。如果能让更多的人重视人因环节的事先设计，就会减少弯路和不必要的损失了。”陈善广说。